カウンセリング予約｜一般社団法人不登校支援センター

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氏名（保護者名）※	姓名
フリガナ※	セイメイ
住所※	※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。 ※市区町村より以降の住所の入力は必要ありませんので、自動入力された住所でご予約ください。 ※自動入力された住所に誤りがある場合はお手数ですが訂正をお願いします。郵便番号 - 都道府県市区町村
メールアドレス※	※携帯電話のメールアドレスをご登録いただく場合、受信制限の設定をされている方は、あらかじめ設定を解除、またはドメイン「futoukou119.or.jp」の受信設定を行ってください。メールアドレスメールアドレス（確認）
電話番号※

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氏名（お子様名）	姓名

料金	無料 ※初回以降のカウンセリング・コーチングは、100分／16,500円(税込)
備考	対面カウンセリング・コーチング料金は、当日現金にてお支払いください。 ※初回面談を円滑に進めるために、面談前に、お子様の今の状況をご記入いただきます。　初回面談時は予約時間の15分前に支部にお越しいただきますよう、よろしくお願いします。

カウンセリングのご利用について、及び従業者の個人情報の利用について(同意書)

カウンセリングのご利用について

(一社)不登校支援センター(以下、当センター)では、ご家族の皆様に効果的かつ適切なカウンセリングを実施させていただくため、ご利用にあたっては以下の内容をご確認ください。

1.医療領域に関わること

当センターでは、疾患や傷害の診断確定及び薬の処方など、医療領域にかかわる支援は行っておりません。

2.問題解決及び解決期間の保障

カウンセリングでは、心の内面を扱うこと、またご家族によってご相談の内容も異なりますので、問題解決や解決期間(いかなるケース、また特定の期間内での解決)の保障はできかねます。

3.以下の支援も行っておりません。

自傷他害を助長、援助するような支援
疾患、障害を深刻化させるような支援
非行行為、犯罪行為を助長、援助するような支援
特定の団体への加入の強制及び脱退の強制(特定の学校への受験、転入を勧めるなど)

4.カウンセリングの担当制について

カウンセラーは原則担当制となりますが、諸事情（退職、転勤等）により担当カウンセラーが変更になる場合があります。
引継ぎに伴うカウンセリングにおいても、料金は通常通り発生しますので予めご了承ください。

5.カウンセリングご利用のルールについて

キャンセル規定や各支部の使用ルールを守れない行為、その他無理な要求を繰り返される場合は、センターのご利用をお断りする場合がございます。

私は、カウンセリングの利用について、上記内容に同意いたします。

従業者の個人情報の利用について

当社は、以下の通り従業者の個人情報を取り扱います。

1. 個人情報保護管理者の氏名又は職名、所属及び連絡先

弊社は、次の者を個人情報の保護管理者として任命し、個人情報を適切かつ安全に管理し、個人情報の漏えい、滅失又はき損を防止する保護策を講じています。

ソーシャルアドバンス　株式会社　
個人情報保護管理者　藪口　祐梨　所属：法人事業部　連絡先：電話　078-332-3350
住所：〒650-0031　兵庫県神戸市中央区東町123番地の1

2. 個人情報の利用目的

提供される個人情報は、ホームページの入力サイトに応じて、次に記された目的のために弊社の正当な事業範囲内で利用いたします。

お申し込みなどの手続及び管理、ご連絡等に利用させていただきます。
メール講座の手続及び管理、ご連絡等に利用させていただきます。
ご予約の手続及び管理、ご連絡等に利用させていただきます。
お問合せのご返答、お知らせをお送りするため

3. 個人情報の提供の任意性と結果

個人情報の提供はご本人の任意で行うことができますが、必用な個人情報の一部または全部を提供されなかった場合は２）項に記されたサービスを提供できない場合があります。

4. 個人情報の第三者提供

提供された個人情報は、法令に基づく場合を除き、第三者への提供はいたしません。

5. 個人情報の委託

弊社では２）項に記された目的を達成するために、業務の一部を委託する場合があります。
この場合、個人情報を適切に取り扱っている委託先を選定し、個人情報の適正管理や機密の保持に関して契約等を締結し適切な管理を実施します。

6. 本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得

弊社では、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

7. 個人情報の利用停止、開示、訂正・削除等の応諾

弊社では、ご本人からの求めにより自己に関する個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止に応諾しております。
その際はご本人様を確認し、合理的な期間内に対応いたします。
尚、個人情報に関する弊社の問合せ先は次の通りです。

ソーシャルアドバンス　株式会社　個人情報問合せ窓口：電話　078-332-3350
住所：〒650-0031　兵庫県神戸市中央区東町123番地の1

私は、個人情報の利用について、上記内容に同意いたします。